Rak w ciąży – nowotwory u kobiet ciężarnych

Nowotwór występuje u jednej na tysiąc kobiet ciężarnych. Częstotliwość nowotworów u ciężarnych stale wzrasta, co związane jest prawdopodobnie z rosnącym wiekiem zachodzenia w ciążę oraz wzrastającą liczbą zachorowań na nowotwory złośliwe. 

Jak rak wpływa na przebieg ciąży?  

Ciąża nie przyczynia się do powstawania nowotworu, nie chroni przed jego powstaniem, ani nie wpływa na szybszy jego rozwój. Wyjątkiem jest czerniak, który może być stymulowany przez zmiany hormonalne. Nowotwór nie ma wpływu na rozwijający się płód, jednak niektóre metody leczenia mogą działać na niego negatywnie. Fizjologiczny podczas ciąży stan tolerancji immunologicznej może ułatwiać rozprzestrzenianie się nowotworu.   

Jak przebiega diagnoza nowotworu w ciąży? 

Diagnostyka raka w ciąży jest utrudniona. Wiąże się to z tym, że objawy nowotworu są kojarzone z objawami adaptacyjnymi organizmu matki do ciąży. Dodatkowo zmiany anatomiczne i fizjologiczne u ciężarnych utrudniają badanie fizykalne, a stężenie niektórych markerów nowotworowych wzrasta podczas ciąży prawidłowej, co uniemożliwia diagnozę na tej podstawie.

Badania z wykorzystaniem promieniowania jonizującego nie są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży, ale należy stosować je tylko w sposób uzasadniony i z dużą ostrożnością. Rozpoznanie nowotworu powinno być oparte na wyniku badania histopatologicznego materiału z biopsji. Ciąża nie stanowi przeciwwskazania do biopsji. 

Leczenie nowotworu w trakcie ciąży – jak przebiega? 

Ciąża zwykle nie jest przeciwwskazaniem do leczenia przeciwnowotworowego. Metody leczenia raka u kobiet ciężarnych to m.in.: 

• Leczenie chirurgiczne – zakres tego leczenia jest podobny, jak u osób niebędących w ciąży, jednak optymalnym momentem do przeprowadzenia zabiegu jest II trymestr; w tym okresie zagrożenie porodem przedwczesnym i poronieniem jest najmniejsze, a wielkość płodu umożliwia w miarę łatwe operowanie. Do zabiegu zwykle wybierane jest znieczulenie regionalne lub miejscowe; 
• Chemioterapia – z zastosowaniem takich leków jak cytostatyki, leki hormonalne, cytokiny, czy substancje immunopotencjalizujące; większość leków cytotoksycznych można bezpiecznie stosować w II i III trymestrze ciąży. Szybko dzielące się komórki zarodka i płodu w okresie 10-14 dni po zapłodnieniu są bardzo wrażliwe na leczenie cytostatykami i po zadziałaniu tych leków najczęściej dochodzi do poronienia; hormonoterapia nie jest wskazana podczas ciąży. Chemioterapia nie powinna być stosowana w ciągu 3 tygodni przed spodziewanym porodem. Ze względu na to, że wiele tych leków przenika do mleka matki, karmienie piersią jest przeciwwskazane. 
• Radioterapia –  jej zastosowanie w okresie ciąży jest bardzo ograniczone, ponieważ zawsze jest obarczone ryzykiem dla płodu; ekspozycja na promieniowanie w ciągu pierwszych 10 dni od zapłodnienia doprowadza najczęściej do obumarcia zarodka, a w późniejszych etapach ciąży może przyczyniać się do wad rozwojowych i zaburzeń wewnątrzmacicznego wzrastania płodu. Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu tego typu terapii zawsze należy dokładnie przeanalizować sytuację kliniczną i dokonać bilansu korzyści i ryzyka. 

Najczęściej występujące nowotwory złośliwe w ciąży  

Rak piersi 

Jest najczęstszym nowotworem występującym u kobiet, zarówno tych w ciąży, jak i nieciężarnych. Szacunkowo dotyczy on 0,01-0,03% kobiet ciężarnych. Ze względu na rosnący wiek, w którym kobiety decydują się na dziecko, rośnie liczba kobiet z rozpoznanym rakiem piersi w ciąży (PABC, pregnancy-associated breast cancer). Zwykle rozpoznawany jest w bardziej zaawansowanym stadium niż u kobiet nieciężarnych. Wynika to z tego, że rosnący guz w piersi jest traktowany jako fizjologiczny wzrost piersi podczas ciąży. Do ustalenia dalszego postępowania wymagany jest doświadczony zespół lekarski, biorący pod uwagę zaawansowanie ciąży. Nie wykazano, aby przerwanie ciąży przed leczeniem onkologicznym miało wpływ na rokowanie. Poród powinien odbyć się tak jak u kobiet zdrowych. Rokowanie kobiet w ciąży przy prawidłowym leczeniu jest porównywalne z tym u kobiet z chorobą w tym samym stopniu zaawansowania, ale niebędących w ciąży.  

Nowotwory szyjki macicy 

Raka szyjki macicy poprzedza stan zwany śródnabłonkową neoplazją szyjki macicy (CIN, cervical intraepithelial neoplasia). Występuje u 3,4-10% kobiet ciężarnych. Ma ona mały potencjał progresji, a u 60% przypadków ulega regresji lub pozostaje stabilny. Neoplazja nie ma charakteru inwazyjnego oraz nie wpływa negatywnie na płód i przebieg ciąży. Występowanie CIN u ciężarnej podejrzewane jest na podstawie nieprawidłowego wyniku cytologii. Jedynym wskazaniem do leczenia CIN podczas ciąży jest podejrzenie raka szyjki macicy. Poród powinien przebiegać naturalnie, cięcie cesarskie dopuszczalne jest tylko ze wskazań położniczych. Jeśli lekarz podejrzewa raka szyjki macicy może wykonać kolposkopię z biopsją celowaną. Rokowanie ciężarnych chorych na raka szyjki macicy jest podobne jak u nieciężarnych. Wybór sposobu leczenia zależy od stopnia zaawansowania nowotworu, wieku ciążowego oraz od decyzji chorej. 

Chłoniaki 

Chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa) to choroba o charakterze nowotworowo-zapalnym. Jest to najczęściej rozpoznawana postać chłoniaka. Ma ona podostry przebieg z postępującym wyniszczeniem, jednak zwykle nie występuje u osób w wieku rozrodczym. Ziarnica niezłośliwa występuje dużo rzadziej. Ciąża nie wpływa na dynamikę choroby i nie pogarsza rokowania. Diagnostyka chłoniaków jest trudna, ponieważ oprócz bezpiecznych metod obrazowych (USG, MRI), niestety konieczne jest stosowanie metod o wysokim ryzyku teratogenności – takich jak RTG jamy brzusznej, PET-TK. Leczenie prowadzone powinno być przez onkologa. W II i III trymestrze stosowana jest chemioterapia. 

Czerniak 

Występowanie czerniaka w ciąży wciąż rośnie. Według niektórych źródeł jest to trzeci najczęściej występujący nowotwór w ciąży. Zdiagnozowanie czerniaka wymaga natychmiastowego rozpoczęcia terapii, ponieważ jej opóźnianie pogarsza rokowanie ciężarnej. Leczenie polega na wycięciu zmiany z marginesem zdrowych tkanek. Czasami niezbędne jest również wycięcie węzłów chłonnych. Czerniak to nowotwór, który najczęściej daje przerzuty do płodu i łożyska, mogące spowodować obumarcie płodu, jednak zdarza się to bardzo rzadko.    

Nowotwory złośliwe jajnika  

Częstość występowania guzów jajnika w ciąży wynosi około 0,15-5,7%. W czasie ciąży najczęściej rozpoznaje się:  

• potworniaki dojrzałe,  
• torbielakogruczolaki,  
• torbiele ciałka żółtego,  
• torbiele endometrioidalne.  

Rak jajnika stwierdza się w 0.003-0.006% ciąż. Nieco rzadziej występują nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego. Guzy jajnika u ciężarnych najczęściej są bezobjawowe, czasami mogą objawiać się bólem brzucha, w przypadku gdy dojdzie do skręcenia lub pęknięcia torbieli. Obecność ciąży nie wywiera niekorzystnego wpływu na przebieg raka jajnika, a rokowanie jest podobne jak u kobiet nieciężarnych. 

Większość guzów jajnika rozpoznawanych jest przypadkowo podczas badania USG w I trymestrze. W przypadku niejednoznacznego wyniku USG można zastosować magnetyczny rezonans jądrowy (NMR), który jest badaniem uzupełniającym, pomagającym podjąć decyzję terapeutyczną. Tomografia komputerowa oraz PET-CT nie są zalecane u kobiet w ciąży, ponieważ promieniowanie jonizujące działa szkodliwie na płód. Markery nowotworowe zwykle oznaczane w diagnostyce guzów jajnika, takie jak Ca-125, α-fetoproteina (AFP) czy hCG ulegają podwyższeniu podczas ciąży fizjologicznej, dlatego ich znaczenie diagnostycznie jest znacznie ograniczone.  

Podstawą leczenia guzów jajnika jest leczenie operacyjne, optymalnie w II trymestrze ciąży. Rak jajnika w ciąży powoduje, że jest to ciąża wysokiego ryzyka, jednak nie wpływa ona na przebieg raka jajnika, pod warunkiem podjęcia właściwego leczenia. Poród należy zaplanować pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży, nie ma przeciwwskazań, żeby przeprowadzić go drogami natury. 

Białaczka 

Ciąża nie wpływa na częstość występowania i przebieg białaczki. Wczesne rozpoznanie choroby jest trudne ze względu na jej nieswoiste objawy, takie jak zmęczenie, osłabienie, czy niedokrwistość. W przypadku ostrej białaczki w ciąży wskazane jest natychmiastowe leczenie. W I trymestrze oznacza to rozpoczęcie chemioterapii, co może spowodować wady lub obumarcie płodu. W II i III trymestrze leczenie przebiega z wyłączeniem leków o wysokim indeksie teratogenności.

Poród planuje się na 3 tygodnie po ostatniej chemioterapii. W przypadku, gdy ostra białaczka jest zdiagnozowana po 32. tygodniu, należy zaplanować ukończenie ciąży. W przypadku białaczki przewlekłej stosuje się leczenie inhibitorami kinaz tyrozynowych lub interferonem α. Z powodu braku informacji na temat teratogenności inhibitorów kinaz tyrozynowych preferuje się interferon α. Przerwanie terapii prowadzonej przed zajściem w ciążę wiążę się z istotnym zaostrzeniem choroby.   

Rak jelita grubego i odbytnicy 

Rak ten występuje zwykle u osób starszych, po okresie reprodukcyjnym, dlatego w ciąży jest rozpoznawany bardzo rzadko. Przy zdiagnozowaniu raka jelita grubego lub raka odbytnicy w pierwszej połowie ciąży, leczeniem jest zabieg operacyjny. Po 20. tygodniu ciąży odracza się zabieg, aż do osiągnięcia przez płód dojrzałości. Nie zaobserwowano negatywnego wpływu choroby na płód. Rokowanie jest podobne co u kobiet nieciężarnych. 

Podsumowując, rak w ciąży występuje rzadko. Możliwe jest zajście w ciążę podczas choroby nowotworowej oraz donoszenie zdrowej ciąży przez kobiety chore na raka. Ciąża nie przyczynia się do powstawania raka, ani nie wpływa na szybszy jego rozwój. Leczenie kobiet w ciąży ze zdiagnozowanym nowotworem powinno być prowadzone przez wielospecjalistyczny i doświadczony zespół zarówno ginekologów, jak i onkologów. W zależności od typu nowotworu po zakończeniu leczenia zwykle konieczny jest okres ścisłej obserwacji. 

Przeczytaj również:
Krwawienie w ciąży – co oznacza? Przyczyny i zagrożenia plamienia w ciąży