Udokumentowano, że konflikt serologiczny może być wywołany przedostaniem się już 0,2 ml krwi płodu do krwioobiegu matki. Tragicznym skutkiem tego procesu jest wystąpienie choroby hemolitycznej, co może prowadzić do niedotlenienia, niedokrwistości, a nawet śmierci dziecka.

Antygeny grupowe krwi – jakie mają znaczenie?

Aby opisać zjawisko konfliktu serologicznego, należy wspomnieć o antygenach grupowych krwi człowieka. Antygenem nazywamy cząsteczkę, przeciwko której produkowane jest zwalczające go przeciwciało. Innymi słowy, jeśli w organizmie pojawi się jakakolwiek obca substancja (czyli antygen) to w ramach odpowiedzi ze strony układu odpornościowego zostaną wyprodukowane przeciwko niej specyficzne cząsteczki (przeciwciała), które mają za zadanie wywołać odpowiednią reakcję obronną. Jest to jeden z podstawowych procesów immunologicznych.  

U człowieka opisano dotychczas kilkaset antygenów grupowych, natomiast największe znaczenie praktyczne ma około 30 z nich. Międzynarodowe Towarzystwo Transfuzjologiczne zaklasyfikowało je na podstawie właściwości biochemicznych, serologicznych i genetycznych do 7 grup. Najważniejszy i najbardziej znany jest układ grupowy AB0, na podstawie którego wyróżniamy grupy krwi A, B, AB lub 0.

Układ grupowy AB0 został odkryty na początku XX. wieku przez austriackiego immunologa Karla Landsteinera i jego ucznia Alfreda von Decastello. Był to zdecydowany przełom w naukach medycznych, dzięki czemu w 1930 roku przyznano Landsteinerowi Nagrodę Nobla.

Choć układ AB0 jest kojarzony wyłącznie z krwią, jego antygeny występują na wszystkich komórkach, z wyjątkiem neuronów czyli komórek nerwowych. Co ciekawe, antygeny układu AB0 pod względem chemicznym są cukrami, a ich obecność następuje już w 6. tygodniu życia płodowego. Pomimo to, grupę krwi dziecka powinno ustalać się dopiero około drugiego roku życia, gdyż dopiero wtedy następuje pełne wykształcenie antygenów układu AB0.

Układ grupowy AB0 ma ogromne znaczenie w transfuzjologii i jasno definiuje kto może być dawcą i biorcą w przypadku przetaczania krwi, np. osoby z grupą A wytwarzają przeciwciała skierowane przeciwko antygenom B, dlatego krew od osób z grupą krwi B lub AB nie może być im podana, z kolei osoby z grupą krwi AB nie wytwarzają przeciwciał skierowanym przeciwko antygenom A i B, dlatego może być im podana krew od osoby z każdą grupą krwi (A, B, AB, 0).

Kolejnym kluczowym układem grupowym jest układ Rh znajdujący się na krwinkach czerwonych człowieka. Ciekawostką jest fakt, że nazwa tego układu pochodzi od gatunku małp Rhesus, od których po raz pierwszy pozyskano krwinki Rh+. Największe znaczenie ma tu tzw. antygen D, który występuje u około 85% populacji. Z tego względu osoby posiadające krwinki czerwone z tym typem antygenu określane są jako Rh+, natomiast osoby u których brak jest antygenu D posiadają grupę Rh-. Przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi D pojawiają się w czasie immunizacji w ciąży lub po transfuzji krwi (czyli w przypadku osób Rh-), dlatego czynnik ten jest kluczowy w konflikcie serologicznym między matką a płodem.

Podstawą do wystąpienia konfliktu serologicznego jest niezgodność w układzie Rh

Oszacowano, że niezgodność serologiczna między mamą a płodem dotyczy około 20% ciąż. Jeżeli przyszła mama nie ma antygenu D (więc jest Rh-), natomiast ma go dziecko w wyniku dziedziczenia po ojcu (Rh+), to następuje uczulanie u matki prowadzące do wytworzenia przeciwciał i wystąpienia konfliktu serologicznego. Może się tak wydarzyć zarówno w prawidłowo przebiegającej ciąży i porodzie, jak i po poronieniu, cesarskim cięciu czy ciąży pozamacicznej. Ten skomplikowany proces może być uruchomiony przez zaledwie kilka kropli krwi. W przypadku pierwszej ciąży, skutki konfliktu serologicznego są zazwyczaj znikome, gdyż przeciwciała produkowane są powoli i pojawiają się zazwyczaj kilka tygodni lub miesięcy po porodzie. Natomiast z każdą następną ciążą reakcja nasila się, co związane jest z tak zwaną wtórną odpowiedzią immunologiczną. Wyprodukowane w organizmie matki przeciwciała (klasy IgG) przenikają przez barierę łożyskową i dosłownie zwalczają erytrocyty dziecka, powodując ich uszkodzenie.

Skutki konfliktu serologicznego u płodu i noworodka to:

  • choroba hemolityczna
  • niedokrwistość
  • niedotlenienie
  • pozaszpikowe krwiotworzenie
  • uszkodzenia narządów
  • obrzęki
  • wzrost stężenia bilirubiny
  • żółtaczka
  • w ciężkiej postaci następuje zagrożenie życia

 

Konflikt serologiczny możliwy jest także w układzie AB0!

Należy zaznaczyć, że konflikt serologiczny dotyczy głównie układu Rh, natomiast jest możliwy także w innych zestawach antygenów grupowych, np. w układzie AB0. Dotyczy on przypadku, gdy mama ma grupę krwi 0, natomiast dziecko – A. Dobrą informacją jest fakt, że przebiega on łagodniej niż klasyczny konflikt serologiczny związany z antygenem D. Klinicznym skutkiem niezgodności w układzie AB0 jest zazwyczaj przedłużająca się żółtaczka u noworodków.

Co ciekawe, w wyniku wystąpienia niezgodności w układzie AB0 między matką a dzieckiem, konflikt serologiczny w układzie Rh jest znacznie złagodzony. Ten fenomen wyjaśnia fakt, że krwinki płodu, które przedostały się do krwi matki są zdecydowanie szybko niszczone, zanim dojdzie do rozpoznania antygenu D i wywołania odpowiedzi immunologicznej w postaci produkcji przeciwciał anty-D.

Diagnostyka i leczenia konfliktu serologicznego

Wczesne wykrycie konfliktu serologicznego pozwala na zastosowanie odpowiedniego leczenia jeszcze w czasie życia płodowego. Obecnie prowadzona jest profilaktyka, w ramach której wszystkie kobiety w ciąży, bez względu na grupę krwi, powinny mieć wykonane badanie obecności przeciwciał anty-D (odczyn Coombsa czyli tzw. badanie PTA lub pośredni test antyglobulinowy). Takie badanie należy wykonać do 12 tygodnia ciąży, a następnie powtórzyć około 28 tygodnia życia płodowego dziecka. W przypadku wyniku pozytywnego, u ciężarnej monitorowane jest miano przeciwciał czyli stopień zmiany ich stężenia. Z kolei w diagnostyce prenatalnej płodu wykorzystywana jest reakcja PCR (Polimerase Chain Reaction) w celu określenia sekwencji genu D w DNA komórek pobranych z wód płodowych lub z komórek dziecka znajdujących się w surowicy matki.

Według aktualnych zaleceń, kobietom Rh- aplikuje się przeciwciała anty-D, które należy podać w ciągu 72 godzin po porodzie lub poronieniu. Iniekcja możliwa jest jedynie u kobiet jeszcze nie uczulonych w czasie pierwszej ciąży, inaczej nie ma już efektu terapeutycznego. Takie działanie okazało się skuteczne w przypadku nawet 98-99% pacjentek. Warto zaznaczyć, że zgodnie z badaniami z ostatnich lat, przeciwciała anty-D mogą być podawane nie tylko po porodzie, ale jeszcze w czasie ciąży, co znacznie zwiększa szansę na złagodzenie skutków niezgodności antygenów grupowych między matką a dzieckiem.

W przypadku wystąpienia konfliktu serologicznego, możliwe jest wykonanie dopłodowej transfuzji krwi, a po porodzie podawane są dziecku transfuzje uzupełniające. Przetaczany materiał może pochodzić od nieznanych dawców albo od matki, co jest korzystne i zazwyczaj wyklucza ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych. Poza tym, często podejmowana jest decyzja o szybszym zakończeniu ciąży poprzez cesarskie cięcie, zanim pojawi się obrzęk i inne objawy choroby hemolitycznej u dziecka. Noworodkom można dodatkowo podać dożylnie przeciwciała anty-D oraz zastosować intensywną fototerapię.

Podsumowanie

Współczesna wiedza lekarzy i dostępność narzędzi diagnostycznych sprawiają, że konflikt serologiczny jest coraz rzadszym zjawiskiem. Jeśli jednak do niego dojdzie, należy otoczyć ciężarną szczególną opieką medyczną i podjąć odpowiednie leczenie. W efekcie kobiety Rh- rodzą z powodzeniem zdrowe dzieci, a śmiertelne niegdyś w większości przypadków skutki konfliktu serologicznego są dziś zdecydowanie łagodzone. Potwierdza to konieczność wykonywania badań diagnostycznych w ciąży, co umożliwia monitorowanie stanu zdrowia dziecka i matki.


Piśmiennictwo:

  • Beck, B. (2014). Konsekwencje braku badania przeglądowego przeciwciał w czasie trwania ciąży–opis przypadku. Journal of Laboratory Diagnostics, 50(4), 329-332.
  • Gołąb, J., Jakóbisiak, M., Lasek, W., Stokłosa, T (red.). Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2013.
  • Hańczak, I., Wąsiewicz-Szczoczarz, M., Prokopowicz, L., Staniszewska, E., Korzenecka, J., Rybczyńska, A. (2014). Dynamika zmian badań serologicznych i biochemicznych obserwowanych w konflikcie serologicznym anty-Rh (D) między matką a płodem – wpływ stosowanego systemu profilaktyki. Opis przypadku. Ann. Acad. Med. Gedan, 44, 59-69.
  • Kucińska-Chahwan, A., Massalska, D., Bijok, J., Rudzińska, M., Kopeć, I., Rzymkiewicz, L., Jakiel, G., Roszkowski, T. (2014). Wykorzystanie krwi matczynej do transfuzji dopłodowych w terapii konfliktu serologicznego na przykładzie trzech trudnych przypadków. Ginekol Pol, 85, 703-707.
  • Kwiatkowska, M., Krajewski, P., & Pokrzywnicka, M. (2009). Choroba hemolityczna Rh noworodków jako nadal aktualny problem w perinatologii–wybrane aspekty zagadnienia, ilustrowane opisem przypadku konfliktu serologicznego Rh o ciężkim przebiegu klinicznym u noworodka. Perinatol. Neonatol. Ginek, 2, 17-22.