Choroba refluksowa przełyku – współczesne możliwości farmakoterapii

U osób zdrowych refluks występuje do 42 razy dziennie [2], najczęściej do 3 godzin po posiłku [3] i nie wiąże się z występowaniem objawów chorobowych. [4]

Objawy chorobowe, tj. m.in. zgaga, palenie i ból za mostkiem, zaburzenia trawienia, nudności czy kwaśne i puste odbijania, są obserwowane, gdy:  

• liczba epizodów refluksu oraz czas ich trwania wzrasta,  
• dolny zwieracz przełyku nie zamyka się prawidłowo,  
• treść żołądkowa ulega nadmiernemu zakwaszeniu (obniżenie pH), 
• cofająca się treść pokarmowa zawiera dodatkowe czynniki agresji (pepsyna, żółć).  

W takiej sytuacji refluks jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia. [5,6]  

Choroba refluksowa przełyku – leczenie 

Obecne możliwości leczenia farmakologicznego choroby refluksowej obejmują głównie leki neutralizujące kwas żołądkowy, leki hamujące produkcję kwasu żołądkowego (blokery receptorów histaminowych H2 – H2RI oraz inhibitory pompy protonowej – IPP) oraz leki hamujące refluks (alginiany). 

Leki neutralizujące 

Leki neutralizujące obejmują najczęściej sole i wodorotlenki wapnia, magnezu, glinu oraz sodu. Leki te w wyniku neutralizacji kwasu żołądkowego zmniejszają jego drażniący wpływ na błonę śluzową przełyku. [7]  

Głównymi zaletami środków neutralizujących są: 

• niemal natychmiastowe działanie, 
• możliwość stosowania w ciąży.  

Wadami są natomiast: 

• krótki czas działania, 
• brak zdolności hamowania samego refluksu, 
• konieczność częstego stosowania, co może zwiększać prawdopodobieństwo występowania biegunek lub zaparć w zależności od preparatu. [8]  

Blokery receptorów histaminowych  

Leki hamujące produkcję kwasu z grupy H2RI obejmują m.in. ranitydynę, cymetydynę i famotydynę. Leki te hamują pośrednio wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka i w ten sposób zmniejszają kwaśność treści żołądkowej. [9]  

Zaletami tych leków są: 

• stosunkowo szybki początek działania, 
• długotrwały efekt (nawet do 10 godzin), 

Do wad należą: 

• niemożność stosowania w ciąży, 
• ryzyko wtórnych zakażeń przewodu pokarmowego, 
• spadek skuteczności podczas przewlekłego stosowania, 
• brak zdolności hamowania refluksu. [10] 

Inhibitory pompy protonowej  

Leki hamujące produkcję kwasu z grupy IPP obejmują m.in. omeprazol, pantoprazol i rabeprazol. Leki te hamują bezpośrednio wydzielanie kwasu w żołądku (blokada tzw. pompy protonowej). Działają jednak silniej i dłużej od H2RI, nawet do 24 godzin. [11]  

Zaletami tej grupy leków są: 

• długi czas działania, 
• najsilniejszy efekt hamujący wydzielanie kwasu żołądkowego.  

Wadami są natomiast:  

• te same wady co w przypadku H2RI, 
• długi czas potrzebny na uzyskanie pełnego efektu terapeutycznego (nawet do 4 dni), 
• konieczność zażywania leku na czczo, 
• ryzyko występowania nawrotów objawów po odstawieniu leku. [12,13]  

Alginiany  

Alginiany, a zwłaszcza alginian sodu, to produkty pochodzenia naturalnego (polisacharydy z alg), które podczas kontaktu z kwasem żołądkowym ulegają procesowi żelowania. Wydzielające się fizjologicznie w żołądku pęcherzyki gazu są więzione w strukturze tworzącego się żelu. Wysycona gazem warstwa żelu unosi się na powierzchnię treści żołądkowej i tworzy fizyczną barierę, która uniemożliwia zarzucanie treści żołądkowej do przełyku. Zawarty dodatkowo w niektórych lekach wodorowęglan sodu uwydatnia opisany wyżej proces.  

Ponadto lek w formie płynnej zawiesiny (alginian + wodorowęglan sodu) oczyszcza mechanicznie przełyk z drażniącej treści żołądkowej i neutralizuje jej pH w czasie połykania.  

Zaletami alginianów są: 

• szybki początek działania (nawet 3 minuty), [14]  
• fizyczne hamowanie zarzucania treści żołądkowej do przełyku – skuteczność w refluksie kwaśnym, jak również zasadowym (zawiesina alginianów neutralizuje i usuwa mogące znajdować się w przełyku pepsynę i żółć), [15,16] 
• można je stosować w ciąży oraz łączyć z innymi lekami. 

Wadą alginianów jest natomiast krótszy w porównaniu do H2RI i IPP czas działania (do 4 godzin). [17, 18] 

Podsumowując, alginiany to jedyne leki bezpośrednio hamujące refluks. Pozostałe grupy leków działają pośrednio poprzez zmniejszenie kwaśności zarzucanej do przełyku treści żołądkowej (podniesienie jej pH), nie leczą objawów refluksu zasadowego oraz nie działają na przyczynę występowania objawów chorobowych, jak np. niedomykalność dolnego zwieracza przełyku. 

Źródła: 

1. Kahrilas PJ. Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults. Baza UpToDate, temat zaktualizowany 2020.01.28, witryna została odwiedzona 2020.10.21. 
2. Shay S, Tutuian R, Sifrim D, Vela M, Wise J, Balaji N, Zhang X, Adhami T, Murray J, Peters J, Castell D. Twenty-four hour ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers. Am J Gastroenterol. 2004 Jun;99(6):1037-43.  
3. Blonski W, Vela MF, Castell DO. Comparison of reflux frequency during prolonged multichannel intraluminal impedance and pH monitoring on and off acid suppression therapy. J Clin Gastroenterol. 2009 Oct;43(9):816-20.  
4. Zerbib F, Duriez A, Roman S, Capdepont M, Mion F. Determinants of gastro-oesophageal reflux perception in patients with persistent symptoms despite proton pump inhibitors. Gut. 2008 Feb;57(2):156-60. 
5. Kahrilas PJ. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. Baza UpToDate, temat zaktualizowany 2020.04.01, witryna została odwiedzona 2020.10.21. 
6. Hunt R, Armstrong D, Katelaris P. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, GERD, Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease, zaktualizowany w Październiku 2015. Dostępny na: https://www.spg.pt/wp-content/uploads/2015/07/2015-Gastroesophageal-Reflux-Disease-GERD.pdf, witryna została odwiedzona 2020.10.21. 
7. Washington N, Greaves JL, Wilson CG. Effect of time of dosing relative to a meal on the raft formation of an anti-reflux agent. J Pharm Pharmacol. 1990 Jan;42(1):50-3.  
8. Tran T, Lowry AM, El-Serag HB. Meta-analysis: the efficacy of over-the-counter gastro-oesophageal reflux disease therapies. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Jan 15;25(2):143-53.  
9. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic & Clinical Pharmacology (12-th Edition). New York: McGraw-Hill Medical, 2012. 
10. Famotidine – drug information, Baza UpToDate, witryna została odwiedzona 2020.10.21. 
11. Sandhu DS, Fass R. Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gut Liver. 2018;12(1):7-16.  
12. Omeprazol – drug information, Baza UpToDate, witryna została odwiedzona 2020.10.21. 
13. Wolfie MM. Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders. Baza UpToDate, temat aktualizowany 2020.07.13, witryna odwiedzona 2020.10.21. 
14. Strugala V, Dettmar PW, Sarratt K, Sykes J, Berry P, Thomas E. A Randomized, controlled, crossover trial to investigate times to onset of the perception of soothing and cooling by over-the-counter heartburn treatments. J Int Med Res. 2010 Mar-Apr;38(2):449-57. 
15. Chater PI, Wilcox MD, Brownlee IA, Pearson JP. Alginate as a protease inhibitor in vitro and in a model gut system; selective inhibition of pepsin but not trypsin. Carbohydr Polym. 2015 Oct 20;131:142-51. 
16. Strugala V, Avis J, Jolliffe IG, Johnstone LM, Dettmar PW. The role of an alginate suspension on pepsin and bile acids – key aggressors in the gastric refluxate. Does this have implications for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease? J Pharm Pharmacol. 2009 Aug;61(8):1021-8.  
17. Hampson FC, Jolliffe IG, Bakhtyari A, Taylor G, Sykes J, Johnstone LM, Dettmar PW. Alginate-antacid combinations: raft formation and gastric retention studies. Drug Dev Ind Pharm. 2010 May;36(5):614-23.  
18. Dettmar PW, Sykes J, Little SL, Bryan J. Rapid onset of effect of sodium alginate on gastro-oesophageal reflux compared with ranitidine and omeprazole, and relationship between symptoms and reflux episodes. Int J Clin Pract. 2006 Mar;60(3):275-83.