Chirurgiczne leczenie otyłości

Nadwaga pozostaje piątym z kolei czynnikiem ryzyka przedwczesnej śmierci, przyczyniając się do rozwinięcia takich chorób jak:  

• cukrzyca,  
• nadciśnienie tętnicze,  
• udar,  
• dyslipidemie,  
• bezdech senny,  
• nowotwory,  
• niealkoholowe stłuszczenie wątroby.  

W większości krajów europejskich cukrzyca typu 2 w 80% przypadków rozwija się na podłożu nadwagi lub otyłości. 

Do obniżenia jakości, długości i aktywności życia prowadzi także szereg chorób związanych z nadwagą: 

• choroba zwyrodnieniowa stawów,  
• choroby pęcherzyka żółciowego,  
• problemy z oddychaniem,  
• niepłodność,  
• dyskomfort i problemy psychologiczno-socjalne.  

Ustalono, że duża otyłość (BMI powyżej 35) powoduje skrócenie przewidywanej długości życia o 5 do 20 lat, w zależności od płci, wieku i rasy. 

Czym jest operacja bariatryczna? 

Jednym ze sposobów walki z otyłością jest leczenie operacyjne, nazywane chirurgią bariatryczną (bariatrią). Po raz pierwszy zostało ono wprowadzone w latach 50. po zaobserwowaniu u pacjentów po resekcjach jelit i żołądka znaczny spadek wagi. Od tego czasu metody te są rozwijane i modyfikowane tak, by pacjent przy jak najmniejszym ryzyku powikłań odniósł jak największe korzyści.  

U pacjentów chorobliwie otyłych (BMI powyżej 40 – otyłość olbrzymia) jest to najskuteczniejsza forma terapii.  

Wieloletnie badania dowiodły, że operacje bariatryczne zmniejszają śmiertelność i ryzyko rozwinięcia nowych chorób związanych z otyłością. Co najważniejsze, dzięki stałym następstwom metabolicznym operacje bariatryczne prowadzą do ustępowania powikłań otyłości.   

Operacyjne leczenie otyłości – kwalifikacja do zabiegu 

Pacjent przygotowywany jest do zabiegu przez interdyscyplinarny zespół medyczny. W trakcie kwalifikacji do leczenia operacyjnego pacjent podlega szczegółowej ocenie przedoperacyjnej, w której uwzględnia się: 

• stan zdrowia i odżywienia,  
• istniejące powikłania otyłości, 
• masę ciała, BMI, stosunek obwodu talii do obwodu na poziomie bioder [waist-hip ratio – WHR], 
• badania laboratoryjne, 
• badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, 
• USG lub tomografię komputerową (TK) brzucha, 
• EKG oraz echokardiografię serca, 
• RTG klatki piersiowej, 
• spirometrię, 
• ocenę psychologa uwzględniającą: 
  • ewentualne zaburzenia odżywiania,  
  • świadomość choroby, 
  • zrozumienie konsekwencji leczenia,  
  • ocenę jakości współpracy z pacjentem, 
• konsultację anestezjologa. 

Czas przygotowania do zabiegu wynosi 6 do 12 miesięcy, w trakcie których pacjent powinien minimum trzykrotnie odbyć wizytę u lekarza koordynującego leczenie. 

Jakie są wskazania do leczenia bariatrycznego? 

Do zabiegów bariatrycznych kwalifikowani są pacjenci między 18 a 60 rokiem życia, spełniający poniższe kryteria: 

1. Wskaźnik masy ciała BMI ≥40 kg/m2. 
2. Wskaźnik masy ciała BMI 35-40 kg/m2, jeśli występują choroby wywołane otyłością, w których przewiduje się, że ustąpią wraz z indukowaną utratą masy ciała (choroby metaboliczne, np. cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroby stawów, zaburzenia psychologiczne związane z otyłością i inne). 
3. Kryterium wskaźnika masy ciała BMI dotyczy najwyższego odnotowanego BMI – utrata masy ciała przed operacją do BMI poniżej wymaganego kryterium nie stanowi przeciwwskazania do leczenia. 

W wybranych przypadkach doświadczeni specjaliści mogą zakwalifikować do leczenia operacyjnego chorych poniżej 18 i powyżej 65 roku życia. 

Jakie są przeciwwskazania do zabiegów bariatrycznych? 

Do przeciwwskazań bezwzględnych wykonania operacji bariatrycznych należą: 

• zaburzenia psychiczne — zaburzenia osobowości, ciężka depresja,  
• alkoholizm, nadużywanie narkotyków, 
• nadmierny, chorobliwy apetyt, 
• brak możliwości właściwej, długofalowej opieki pooperacyjnej, 
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia, 
• choroby nieuleczalne, prowadzące do wyniszczenia (choroby nowotworowe, AIDS), 
• choroby zagrażające życiu w krótkim okresie przed operacją (zawał serca, który niedawno miał miejsce). 

Jakie są rodzaje operacji bariatrycznych? 

Wyróżniamy następujące rodzaje operacji bariatrycznych: 

Operacje restrykcyjne (zmniejszenie żołądka): 

• Rękawowa resekcja żołądka – usunięcie większej części żołądka z jednoczesnym pozostawieniem niewielkiego „rękawa” o pojemności zmniejszonej o 90%. Przyspiesza to przechodzenie pokarmu i zmienia wydzielanie hormonów odpowiedzialnych za uczucie głodu i sytości. Operacja zmniejszenia żołądka jest obecnie najczęściej stosowaną metodą. 

• Regulowana opaska żołądkowa – polega na umieszczeniu silikonowej opaski dzielącej żołądek na dwie części; górna (mniejsza) po wypełnieniu się i rozciągnięciu powoduje uczucie sytości, następnie pokarm powoli przechodzi niżej. Opaskę można regulować specjalnym portem umieszczonym podskórnie, zmieniając stopień zwężenia. 

Operacje wyłączające: 

• Wyłączenie żółciowo-trzustkowe. 

Operacje restrykcyjno-wyłączające: 

• Ominięcie żołądkowo-jelitowe. 

• Wyłączenie żółciowo-trzustkowe z pominięciem dwunastnicy. 

Wyżej wymienione metody operacyjne mają dobrze udokumentowaną skuteczność w leczeniu otyłości. W większości przypadków, przy braku przeciwwskazań, wykonywane są metodą laparoskopową. 

Operacja zmniejszenia żołądka – efekty 

W następstwie operacji bariatrycznych obserwuje się utratę 60-80% nadmiernej masy ciała pod warunkiem stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich. Na dobre wyniki rękawowej resekcji żołądka (najczęściej przeprowadzany rodzaj zabiegu) składają się: 

• zmniejszenie pojemności żołądka, a tym samym ilości przyjmowanego pokarmu,  
• pozytywne zmiany hormonalne.  

Spada poziom greliny i wzrasta poziom inkretyny GLP-1, powodując zmniejszone odczuwanie głodu przy lepszej kontroli glikemii.  

Dodatkowymi korzyściami uzyskiwanymi dzięki utracie znacznej masy ciała są lepsza kontrola lub nawet unormowanie takich schorzeń jak: 

• nadciśnienie tętnicze, 
• hipercholesterolemia, 
• obturacyjny bezdech senny, 
• cukrzyca. 

Czy cukrzyca typu II jest odwracalna poprzez chirurgię bariatryczną? 

W świetle wielu udokumentowanych przypadków cukrzyca typu 2 może być postrzegana jako choroba uleczalna. Chirurgia bariatryczna przyczynia się do ustąpienia choroby poprzez poprawę funkcjonowania komórek beta trzustki u pacjentów z BMI >35 kg/m2. 

Dieta po zmniejszeniu żołądka 

Przez pierwsze dni po operacji pacjenci przyjmują wyłącznie płyny, przechodząc powoli w ciągu następnych tygodni na produkty zmiksowane lub miękkie, aż do żywności stałej. Czas trwania poszczególnych etapów może się różnić w zależności od indywidualnej tolerancji na pokarmy. Pacjenci powinni odbyć konsultację żywieniową i zostać poinstruowani w zakresie nowych nawyków:  

• Unikanie odwodnienia.  
• Spożywanie posiłków bez pośpiechu, dokładnie przeżuwając pokarm. 
• Przerywanie posiłku w momencie osiągnięcia sytości, pamiętając o zmniejszonej pojemności żołądka. 
• Unikanie pokarmów o dużej zawartości cukrów prostych i wysokokalorycznych. 
• Wybór produktów zdrowych, bogatych w białko, niskotłuszczowych i niskokalorycznych. 

Zdarza się, że po operacji bariatrycznej pacjenci odczuwają niechęć do wcześniej lubianych pokarmów (np. mięso), i odwrotnie, nabierają chęci na nietolerowane wcześniej produkty (np. warzywa).  

Operacje bariatryczne upośledzają zdolność przyswajania mikroelementów, dlatego niezbędna jest suplementacja: 

• witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (wit. A, D, E, K),  
• kwasu foliowego,  
• witamin B1 i B12,  
• biotyny,  
• żelaza,  
• cynku,  
• selenu,  
• miedzi, 
• wapnia.  

Pacjenci po operacji tego typu otrzymują zwykle przez całe życie preparaty multiwitaminowe zawierające niezbędne minimum tych substancji. 

Należy pamiętać, że bariatryczne leczenie otyłości nie kończy się po wyjściu ze szpitala. Sukces terapeutyczny, którym jest utrata masy ciała przez pacjenta oraz uniknięcie powikłań otyłości, w dużej mierze zależy od pacjenta. Niezbędnym jest przestrzeganie zaleceń po operacji oraz ścisła współpraca z lekarzem i przestrzeganie terminów wizyt kontrolnych. Udowodniono, że u pacjentów niekontrolujących choroby i niestosujących się do zaleceń występuje dużo większe ryzyko nawrotu otyłości bądź braku spodziewanych efektów leczenia, a także rozwinięcia odległych powikłań. Regularna aktywność fizyczna, stosowanie odpowiedniej diety zaleconej przez lekarza lub dietetyka i pomoc psychologiczna w grupach wsparcia są niezbędne w osiągnięciu trwałego efektu leczniczego. 

Zmniejszenie żołądka – cena 

Operacje bariatryczne wykonywane są w ramach kontraktów z NFZ w kilkunastu ośrodkach w Polsce. Czas oczekiwania na konsultację i przebieg samego zabiegu różnią się w zależności od ośrodka. Oczekiwanie trwa od kilku tygodni/miesięcy do 2 lat. Koszt zabiegu w ośrodku prywatnym w przypadku laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka wynosi od kilkunastu do 30 tysięcy złotych.  

Źródła: 

• Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes. Surg., 2014; 24: 42–55. 
• Polskie rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej. Med. Prakt. Chir. 2016 nr 6 s. 13-25, bibliogr. poz. 98. 
• Tarnowski W., Jaworski P., Operacje bariatryczne w praktyce, Gastroenterologia Kliniczna 2018;10(3):93-101.