14
25 lutego 2021

Glikokortykosteroidy w leczeniu alergii

Glikokortykosteroidy to obszerna grupa leków o silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwalergicznym i immunosupresyjnym. Są dobrze poznane i od wielu lat stosowane w leczeniu wielu chorób – w tym także alergicznych.

Glikokortykosteroidy – działanie i zastosowanie 

Glikokortykosteroidy (w skrócie GKS) stanowią grupę leków o silnym działaniu przeciwzapalnym, immunosupresyjnym i przeciwalergicznym. Są syntetycznie otrzymywanymi pochodnymi kortyzolu, który jest hormonem wytwarzanym w korze nadnerczy. Mechanizm działania tych leków jest złożony i wielopoziomowy. Cząsteczki substancji leczniczej najpierw przyłączają się do specyficznych, cytoplazmatycznych receptorów glikokortykosteroidowych obecnych w większości komórek organizmu. Tak powstały kompleks jest transportowany do jądra komórkowego, gdzie wpływa na ekspresję wielu genów (aktywując produkcję białek o działaniu przeciwzapalnym, a hamując wytwarzanie białek o właściwościach prozapalnych). Poza działaniem genowym GKS m.in. zmniejszają  uwalnianie mediatorów zapalenia, redukują kumulację komórek zapalnych w leczonej tkance i skracają długość życia eozynofili.  

Glikokortykosteroidy, potocznie nazywane także sterydami, wykorzystywane są w leczeniu o charakterze: 

  • przeciwzapalnym (m.in. choroby reumatyczne, np. reumatoidalne zapalenie stawów, choroby tkanki łącznej, np. toczeń układowy), 
  • przeciwalergicznym (np. alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa, atopowe zapalenie skóry, zapalenie spojówek, alergie kontaktowe skóry), 
  • immunosupresyjnym (choroby autoimmunologiczne), 
  • uzupełniającym niedobory hormonalne w organizmie (choroba Addisona). 

Grupa tych leków obejmuje szereg substancji czynnych przeznaczonych do podawania różnymi drogami: 

  • doustnie, 
  • dożylnie, 
  • miejscowo: 
  • do drzewa oskrzelowego, 
  • do nosa, 
  • na skórę. 

Glikokortykosteroidy doustne – zastosowanie w alergii 

Ogólnoustrojowe działanie glikokortykosteroidów niesie ryzyko wywołania wielu poważnych skutków ubocznych. Z tego powodu taka droga podania stosowana jest tylko w krótkotrwałym leczeniu zaostrzeń chorób alergicznych (np. astmy oskrzelowej), które nie reagują na standardowe podejście terapeutyczne, oraz w stanach zagrożenia życia po wstrząsie anafilaktycznym. Do glikokortykosteroidów stosowanych doustnie zalicza się hydrokortyzon, prednizon, metyloprednizon, prednizolon i triamcynolon

Działanie ogólnoustrojowe steroidów powoduje skutki uboczne w postaci: 

  • nadciśnienia, 
  • hiperglikemii i cukrzycy, 
  • spadku stężenia potasu we krwi (skutkiem są m.in. zaburzenia rytmu serca), 
  • przyrostu masy ciała, 
  • osłabienia siły mięśniowej, 
  • osteoporozy
  • rozstępów skórnych, 
  • osłabienia odporności, 
  • Wrzodów żołądka
  • trądziku, 
  • zaćmy,  
  • zaburzeń emocjonalnych, 
  • zaburzeń miesiączkowania. 

Glikokortykosteroidy donosowe w leczeniu alergii 

Wprowadzenie beklometazonu w postaci aerozolu w 1972 roku stało się przełomem w leczeniu alergii. Glikokortykosteroidy donosowe są najskuteczniejszymi środkami w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Charakteryzują się silnym działaniem zdolnym redukować wszystkie objawy towarzyszące temu schorzeniu. Ich stosowanie wpływa także pozytywnie na współistniejące zapalenie spojówek oraz astmę oskrzelową. Stosuje się je również w stanach przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa z polipami lub bez, w polekowym nieżycie nosa, w niealergicznej rynopatii, w przeroście migdałka gardłowego u dzieci cierpiących jednocześnie na alergie oraz w zespole kaszlu (UACS). Leki tej grupy są efektywne w każdym nieżycie nosa, bez względu na przyczynę wystąpienia

Zaletami miejscowego stosowania preparatów z glikokortykosteroidami są: 

  • bardzo niskie przenikanie do krążenia ogólnego (nie daje znaczących działań niepożądanych), 
  • duże stężenie substancji w miejscowym obszarze działania (lepsze efekty leczenia), 
  • duże powinowactwo do swoistych receptorów błony śluzowej. 

W Polsce dostępnych jest 5 substancji należących do grupy donosowych GKS: 

  • budezonid, 
  • beklometazon, 
  • propionian flutikazonu, 
  • furoinian flutikazonu  
  • mometazon. 

Spośród nich na szczególną uwagę zasługują najnowocześniejsze leki – mometazon i furoinian flutikazonu. Mometazon  jest najskuteczniejszym lekiem tej grupy i cechuje się najwyższym indeksem terapeutycznym spośród GKS. Oznacza to, że dawka lecznicza jest dużo niższa niż dawka powodująca objawy zatrucia, dzięki czemu lek jest bezpieczny w stosowaniu (dozwolony już od 3 roku życia). Mometazon ma również cenne właściwości reologiczne (tiksotropia i lepkość), które sprawiają, że jego cząsteczki przylegają do błony śluzowej nosa umożliwiając dłuższe i skuteczniejsze działanie lecznicze. Od pewnego czasu mometazon w postaci aerozolu do nosa dla osób dorosłych, dostępny jest także bez recepty. Furoinian flutikazonu wykazuje największe powinowactwo do receptorów glikokortykosteroidowych, dzięki czemu może być stosowany w niższych dawkach i prawie nie powoduje działań niepożądanych. Może być przepisywany dzieciom od 4. roku życia. 

Najnowocześniejsze glikokortykosteroidy charakteryzuje bardzo niska biodostępność systemowa – czyli ilość leku, która przenika do krążenia ogólnego po podaniu miejscowym. Dzięki temu niepożądane objawy ogólnoustrojowe prawie w ogóle nie występują. Biodostępność takich leków jak mometazon, propionian flutikazonu i furoinian flutikazonu jest mniejsza niż 0,5%, podczas gdy dla budezonidu wynosi 33%, a dla beklometazonu aż 44%. Bezpieczeństwo stosowania donosowych glikokortykosteroidów nowej generacji jest bardzo wysokie. 

Ze względu na złożoność mechanizmów działania, podczas leczenia glikokortykosteroidami: 

  • Efekty lecznicze obserwuje się po upływie pewnego czasu (pierwsze efekty od kilku do 36 godzin, a maksymalna skuteczność dopiero po kilku dniach), 
  • Należy pamiętać o regularności w stosowaniu przez dłuższy okres czasu (nie są przeznaczone do doraźnego używania), 
  • Jeśli mamy świadomość sezonowości objawów alergicznych, leczenie należy rozpocząć odpowiednio wcześniej – około 10-14 dni przed kontaktem z alergenem (np. przed pyleniem uczulającej nas rośliny), 
  • Gdy nos jest niedrożny, zaleca się na początku terapii użycie miejscowych leków obkurczających błonę śluzową, które poprawią penetrację GKS w głąb jamy nosa. 

Istnieją pewne środki ostrożności, które należy zachować w czasie podawania donosowego glikokortykosteroidów: 

  • Nie należy stosować w czasie trwającego zakażenia błony śluzowej nosa, np. wirusem opryszczki (GKS osłabia odpowiedź odpornościową, co nasila objawy infekcji). 
  • Nie zaleca się podawana w przypadku niedawno przebytych zabiegów chirurgicznych lub urazów mechanicznych w obrębie nosa (GKS mogą spowolnić gojenie). 
  • Przed podaniem preparatu należy wydmuchać nos, a jeśli to konieczne – przepłukać solą fizjologiczną lub wodą morską. 
  • Należy aplikować lek na boczną ścianę nosa, trzymając buteleczkę pionowo (rozpylanie GKS na przegrodę nosową może skutkować uszkodzeniem błony śluzowej). 

Działania niepożądane wywoływane przez donosowe glikokortykosteroidy obserwowane są rzadko i ograniczają się do objawów miejscowych. To przede wszystkim: 

  • podrażnienie i pieczenie błony śluzowej, 
  • kichanie, 
  • uczucie suchości w nosie, 
  • drapanie w gardle, 
  • rzadziej: lekkie krwawienia, bóle głowy, nudności, miejscowe infekcje (np. Candida albicans), przejściowa utrata smaku lub węchu. 

Przeciwwskazaniami do leczenia glikokortykosteroidami podawanymi donosowo są: 

  • choroby nowotworowe w obrębie nosa i zatok, 
  • zanikowy nieżyt nosa z atrofią błony śluzowej. 

Glikokortykosteroidy wziewne w leczeniu alergii 

Szerokie zastosowanie w leczeniu alergii mają glikokortykosteroidy miejscowe w postaci aerozolu, podawane bezpośrednio do drzewa oskrzelowego. Astma oskrzelowa (inaczej dychawica) to przewlekła choroba, w której występuje ciągły stan zapalny w obrębie dróg oddechowych. Astma może mieć podłoże alergiczne i często rozwija się pod wpływem ekspozycji na alergeny. Schorzenie to zdecydowanie częściej występuje u alergików i bywa następstwem przewlekłego alergicznego nieżytu nosa. Charakterystyczne objawy astmy to świszczący oddech, kaszel i duszności. Po kontakcie z alergenem może dojść do nagłego skurczu oskrzeli powodującego atak duszności, który wymaga podania szybko działających leków. Wczesna diagnoza i odpowiednio dobrane leki umożliwiają pacjentom normalne funkcjonowanie w codziennym życiu. Wprowadzenie glikokortykosteroidów wziewnych w początkowym stadium astmy pozwala niekiedy całkowicie wygasić proces zapalny i zahamować rozwój tej choroby

Glikokortykosteroidy wziewne nie przerywają napadów astmatycznych. W tym celu stosuje się doraźnie β-mimetyki wziewne krótko działające (fenoterol, salbutamol). W terapii astmy glikokortykosteroidy łączy się także z β-mimetykami długo działającymi (formoterol, salmeterol), które zapobiegają wystąpieniu nagłego skurczu oskrzeli pod wpływem czynników zewnętrznych (alergen wziewny, wysiłek fizyczny, niska temperatura). Dzięki zastosowaniu glikokortykosteroidów uzyskuje się: 

  • redukcję nadreaktyności skurczowej oskrzeli, 
  • łagodzenie napadów astmy, 
  • niższą częstotliwość epizodów zaostrzeń choroby, 
  • lepszą czynności płuc, 
  • zmniejszenie objawów astmy (redukcja obrzęku i podrażnień dróg oddechowych). 

Do leków tej grupy stosowanych w formie wziewnej zalicza się: beklometazon, budezonid, propionian flutikazonu, mometazon i cyklezonid. Mogą mieć różną formę inhalacyjną: 

  • inhalator ciśnieniowy z dozownikiem, 
  • inhalator ciśnieniowy z dozownikiem aktywowanym wdechem, 
  • inhalator suchego proszku, 
  • roztwór do nebulizacji. 

Badania przeprowadzone z udziałem 55 000 pacjentów chorych na astmę potwierdziły, że najlepszą kontrolę choroby uzyskiwano podczas stosowania inhalatora suchego proszku. Budezonid jest dostępny we wszystkich formach inhalacyjnych. Może być stosowany u dzieci już od 6. miesiąca życia (w formie nebulizacji). W zależności od typu urządzenia, właściwości substancji czynnej, wieku chorego, stanu jego dróg oddechowych i techniki inhalacji od 8 do 60% podanej dawki dociera do płuc, wywierając właściwy efekt leczniczy. Pozostała część leku jest usuwana z wydychanym powietrzem lub wchłaniana do krążenia ogólnego, a także połykana i absorbowana w przewodzie pokarmowym. Większość substancji, która dotarła do krwi, pozostaje w formie związanej z białkami osocza (postać nieczynna farmakologicznie). Około 0,5 – 11% to frakcja wolna, która odpowiada za wystąpienie możliwych działań niepożądanych. Aby zmniejszyć ryzyko kumulacji leku w krążeniu ogólnym, należy po każdej aplikacji przepłukać usta wodą. Pomoże to również zapobiec ewentualnym zakażeniom grzybiczym w obrębie jamy ustnej. 

Działania ogólnoustrojowe występują rzadko. Najczęściej obserwowanymi objawami niepożądanymi są: 

  • kandydoza jamy ustnej i gardła (pleśniawki), 
  • kaszel, 
  • chrypka, 
  • podrażnienie gardła. 

Stosowanie wziewnych GKS w ciąży i okresie karmienia piersią powinno być indywidualnie skonsultowane z lekarzem. Często zdarza się, że korzyści z kontynuacji leczenia astmy w ciąży przewyższają ryzyko związane z potencjalnymi działaniami niepożądanymi. 

Przeciwwskazaniami do stosowania glikokortykosteroidów podawanych do drzewa oskrzelowego są: 

  • gruźlica płuc, 
  • infekcje dróg oddechowych (wirusowe lub grzybicze), 
  • ciężka niewydolność wątroby. 

Ważne: Glikokortykosteroidy wziewne przeznaczone są do długotrwałego, regularnego stosowania. Nagłe przerwanie leczenia może wywołać objawy niedoczynności kory nadnerczy. 

Glikokortykosteroidy podawane na skórę w leczeniu alergii 

Glikokortykosteroidy już od ponad 50 lat z powodzeniem stosowane są w dermatologii. Są najskuteczniejsze w leczeniu stanów zapalnych skóry w przebiegu różnych chorób. Substancje należące do tej grupy leków powstały w wyniku syntetycznych modyfikacji hydrokortyzonu, dzięki czemu udało się uzyskać szereg nowych, kluczowych w leczeniu dermatologicznym cech (ochrona przed rozpadem cząsteczek leku, nasilona penetracja tkanek, redukcja oddziaływania na gospodarkę mineralną).  

Wśród wskazań do zastosowania miejscowych GKS wymienia się następujące jednostki chorobowe: 

  • atopowe zapalenie skóry
  • wyprysk kontaktowy i potnicowy
  • łuszczyca, 
  • toczeń rumieniowaty, 
  • świerzbiączka guzkowata, 
  • liszaj płaski, 
  • fotodermatozy, 
  • łojotokowe zapalenie skóry. 

Lista dermatoz, w których pomocne są GKS, jest znacznie dłuższa. Do chorób o podłożu alergicznym zalicza się atopowe zapalenie skóry i alergiczny wyprysk kontaktowy. Atopowe zapalenie skóry to przewlekła, zapalna choroba skóry. Schorzenie ma podłoże genetyczne, a na rozwój objawów mają wpływ alergeny i warunki środowiskowe (np. zanieczyszczenie, stres). Pojawia się na wczesnym etapie życia, najczęściej u dzieci przed ukończeniem 1 roku życia i przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Przejawia się silnym świądem i charakterystycznymi zmianami skórnymi. Objęta procesem zapalnym skóra, po kontakcie z alergenem daje niemal natychmiastowe odczyny alergiczne, obniżając komfort życia. 

Leczenie z zastosowaniem GKS rozpoczyna się zwykle od preparatu o silnym działaniu, który następnie zmieniany jest na słabszy lek. Istnieje też wiele odmian tzw. terapii przerywanej, której głównym celem jest wydłużenie okresów remisji choroby. W praktyce oznacza to naprzemienną aplikację leku i samej bazy w różnych wariantach, np. 1 dzień GKS – 1 dzień baza, 3 dni GKS – 3 dni baza lub GKS 2 razy w tygodniu, a w pozostałe dni sama baza. 

Obecnie w lecznictwie dostępnych jest kilkadziesiąt miejscowych preparatów GKS. Podzielono je na 4 grupy w zależności od siły działania (Klasyfikacja Europejska): 

  • IV grupa: bardzo silne (propionian klobetazolu 0,05%, acetonid fluocinolonu 0,2%, halcynonid 0,1%), 
  • III grupa: silne (np. pirośluzan mometazonu 0,1%, dipropionian betametazonu 0,05%, acetonid triamcinolonu 0,1%, benzoesan betametazonu 0,25%, budezonid 0,025%, dezonid 0,05%), 
  • II grupa: średnio silne (benzoesan betametazonu 0,025%, dipropionian betametazonu 0,05%, piwalan flumetazonu 0,02%, walerianian betametazonu 0,025%, acetonid triamcinolonu 0,04%), 
  • I grupa: słabe (hydrokortyzon 0,5 i 1,0%, octan hydrokortyzonu 1,0%, deksametazon 0,1–0,2%, metyloprednizolon 0,25%, acetonid fluocinolonu 0,0025%). 

GKS podawane na skórę mogą występować z różnymi postaciami podłoża, których zadaniem jest jednocześnie poprawa tolerancji leku (np. przez nawilżanie i natłuszczanie skóry): 

  • maści – stosowane w przypadku nadmiernego rogowacenia naskórka z tendencją do zliszajowacenia (pogrubiona, szorstka skóra). Poprawiają nawodnienie i tym samym penetrację leku w głąb tkanki, 
  • kremy – są hydrofilne, słabiej penetrują przez skórę i są zalecane w aktywnych stanach zapalnych z tendencją do wysięku, 
  • lotiony i roztwory – działają powierzchniowo, zazwyczaj stosuje się je na owłosioną skórę. 

Leki nowej generacji (np. furoinian mometzonu) charakteryzują się przedłużonym czasem działania, dlatego stosuje się je tylko raz na dobę. Częstsza aplikacja nie jest wskazana, gdyż nie zwiększa skuteczności leczenia, niosąc jednocześnie ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. 

Stopień przenikania GKS przez skórę zależy od jej lokalnej grubości, nawilżenia warstwy rogowej naskórka i obecności gruczołów łojowych. Najwięcej leku wchłania się na twarzy, w okolicy narządów płciowych i fałdach skórnych. Dlatego na te obszary stosuje się tylko najsłabiej działające GKS przez jak najkrótszy okres czasu lub zastępuje się je innymi lekami (np. inhibitory kalcyneuryny). Najsilniejsze leki tej grupy mogą być natomiast używane na podeszwy stóp, paznokcie, kolana i łokcie. 

Mimo dużej skuteczności glikokortykosteroidy miejscowe nie są pozbawione działań niepożądanych. Hamują syntezę kolagenu, elastyny i glikozoaminoglikanów w skórze. Zakłócają także proliferację keratynocytów i fibroblastów oraz tłumią odpowiedź immunologiczną. Stąd też długotrwała terapia miejscowymi GKS niesie ryzyko działań niepożądanych: 

  • ścieńczenie skóry, 
  • rozstępy, 
  • zanik tkanki podskórnej, 
  • trądzik posterydowy i nasilenie objawów trądziku pospolitego i różowatego, 
  • zapalenie okołoustne, 
  • zapalenie mieszków włosowych, 
  • przebarwienia, 
  • teleangiektazje, 
  • utrwalony rumień (rozszerzenie powierzchniowych naczyń krwionośnych), 
  • spowolnione gojenie ran i owrzodzeń, 
  • zwiększone ryzyko infekcji skórnych (16-43%). 

Możliwe jest także wystąpienie alergii kontaktowej na glikokortykosteroidy podawane miejscowo. Ogólnoustrojowe działania niepożądane zdarzają się na szczęście rzadko, zwykle w wyniku niewłaściwego stosowania lub po długotrwałych terapiach obejmujących duże powierzchnie skóry. 

Uważa się, że bezpieczny czas stosowania miejscowych GKS o średniej sile działania to 12 tygodni w przypadku osób dorosłych i 4 tygodnie u dzieci. 

Stosowania miejscowego glikokortykosteroidów nie zaleca się w przypadku: 

  • noworodków, a zwłaszcza wcześniaków (w leczeniu niemowląt czas stosowania to maksymalnie 4-5 dni), 
  • trwających infekcji skóry, 
  • w pieluszkowym zapaleniu skóry, 
  • w trądziku zwyczajnym i różowatym, 
  • w nowotworach skóry, 
  • w leczeniu zmian skórnych w okolicach oczu lub powiek (niebezpieczeństwo rozwoju jaskry), 
  • u młodzieży należy omijać obszar ud, brzucha i piersi, ze względu na zwiększone ryzyko powstawania rozstępów. 

Dzięki syntezie glikokortykosteroidów nowej generacji i modyfikacji drogi podania udało się zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, którymi obarczone są steroidy przy podaniu doustnym. Obecnie dysponujemy dużą liczbą bardzo skutecznych i bezpiecznych leków, które wykorzystuje się w leczeniu m.in. alergicznego nieżytu nosa, astmy oskrzelowej i atopowego zapalenia skóry. Odpowiedni dobór leku i właściwe stosowanie dają pacjentom wiele korzyści. 

Źródła: 

  • Arcimowicz M., Donosowe glikokortykosteroidy  w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, Alergia Astma Immunologia, 2016. 
  • Arcimowicz M., Glikokortykosteroidy donosowe: fakty i mity, Alergo Profil, 2016. 
  • Emeryk A., Bartkowiak-Emeryk M., Emeryk-Maksymiuk J., Glikokortykosteroidy wziewne w astmie – jakie, komu, kiedy, jak?, Alergo Profil, 2011. 
  • Kaszuba A., Pastuszka M., Kaszuba A., Miejscowe glikokortykosteroidyw leczeniu chorób skóry — zalecane standardy postępowania, Via Medica, 2009. 
  • Sybilski A. J., Glikokortykosteroidy – preparaty donosowe, Alergol Info, 2015. 

Odpowiedzi na pytania naszych czytelników

Czy dziecko chore na astmę może przyjmować aspirynę?

Aspiryna (kwas acetylosalicylowy) jest najstarszym, stosowanym po dzień dzisiejszy środkiem przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Aspiryna nie powinna być jednak w…

Zobacz więcej

Zostaw komentarz

Czytaj także
04 listopada 2021 Magdalena Bernisz
28 lipca 2021 mgr inż. Ewa Gwóźdź
23 lipca 2021 Natalia Górska
Dziękujemy za Twoje pytanie!
Postaramy się udzielić odpowiedzi w jak najkrótszym czasie :)
Dziękujemy!
Twój adres e-mail został dodany do newslettera :)