Na czym polega zabieg oszczędzający w raku piersi?

Początki chirurgii piersi, podobnie jak początki całej dziedziny chirurgii, były potwornie krwawe. Trudno się temu dziwić, skoro operacje przypominały wówczas bardziej występy, w których chirurg jak aktor teatralnie machając skalpelem, nacinał i wyrywał tkanki ku uciesze gawiedzi. Rywalizacja o miano najszybszego chirurga nie zwiększała wcale skuteczności działań, w niektórych przypadkach działo się wręcz przeciwnie. Znana jest chociażby historia doktora Roberta Listona z połowy XIX wieku, który jednym zamaszystym cięciem spowodował śmierć 3 osób – pacjenta, asystenta oraz obserwatora, który mimo uniknięcia noża umarł z przerażenia. 

Koniec XIX wieku to czas, w którym rak piersi zaczął być rozważany jako potencjalnie wyleczalna choroba. Wnikliwie przeprowadzane sekcje zwłok pacjentów zmarłych z powodu choroby nowotworowej doprowadziły w końcu do poznania dróg rozprzestrzeniania się raka. Wnioski były jasne – nowotwór przerzutuje drogą naczyń limfatycznych, dlatego należy wyciąć nie tylko guza, ale również okoliczne tkanki wraz z węzłami, zgodnie z zasadą “im więcej, tym lepiej”. 

William Steward Halsted – ojciec amerykańskiej chirurgii 

Jednym z pierwszych chirurgów podejmujących się operacji piersi był William Steward Halsted. Radykalna mastektomia sposobem Halsteda to straszliwie okaleczająca operacja piersi, podczas której usuwano: 

• gruczoł sutkowy,  
• mięsień piersiowy większy wraz z powięzią,  
• mięsień piersiowy mniejszy wraz z powięzią,  
• zawartość dołu pachowego (węzły chłonne wraz z otaczającą tkanką tłuszczową). 

Dodatkowo większość tkanek miała być usuwana „w całości”, bez oddzielania od siebie delikatnych struktur, tak aby ograniczyć możliwość przedostania się komórek nowotworowych poza operowany obszar. 

Pierwszą operację sposobem Halsteda datuje się na 1894 rok. Przez kolejne dwie dekady, w myśl „im więcej tym lepiej”, następowały próby dalszej radykalizacji zabiegu. Wycinano kolejne grupy węzłów chłonnych – dosłownie wyrywano je spomiędzy żeber. Ostatecznie aż do 1948 roku stosowano różne modyfikacje okaleczającej resekcji metodą Halsteda. 

Wraz ze zwiększoną przeżywalnością zapewnioną dzięki radykalnemu postępowaniu, w dyskusjach uczonych pojawił się temat jakości życia kobiet po mastektomii. Operacja powodowała praktycznie całkowite pozbawienie sprawności kończyny górnej po operowanej stronie, pojawiały się masywne obrzęki limfatyczne i potworny ból. Zabieg powodował ciężki do ukrycia ubytek tkanek, co dodatkowo zwiększało dyskomfort psychologiczny pacjentek. W 1948 roku David H. Patey przeprowadził operację o mniej radykalnym zakresie, z pozostawieniem mięśnia piersiowego większego. To otworzyło drzwi do prób dalszego ograniczania zakresu zabiegu. 

W 1972 roku chirurg Madden przeprowadził operację z zaoszczędzeniem obu mięśni piersiowych – zabieg jego autorstwa jest obecnie najczęściej przeprowadzany w przypadkach, gdy konieczne jest usunięcie całej piersi. 

Operacja oszczędzająca pierś (BCT – Breast Conserving Treatment) 

Rozpowszechnienie tej metody operacyjnej przypisuje się włoskiemu profesorowi Umberto Veronesi – jednemu z najbardziej utytułowanych naukowców w dziedzinie onkologii i chirurgii piersi. 

Założeniem operacji BCT jest usunięcie guza z marginesem (otoczką) zdrowych tkanek oraz tzw. węzłem wartownikiem (w żargonie nazywanym „sentinelem”). Wspomniany węzeł to pierwszy „przystanek”, do którego przerzutują guzy nowotworowe. Skąd chirurdzy wiedzą, który węzeł jest tym pierwszym na drodze rozprzestrzeniania się nowotworu? Jedną z metod jest podanie przed operacją w okolice guza nowotworowego barwnika – błękitu metylenowego. W trakcie zabiegu chirurg jest w stanie zobaczyć gołym okiem „ścieżkę” (naczynie limfatyczne), którą płynie barwnik z guza oraz niebieskie węzły chłonne, które są pierwszymi odbierającymi chłonkę z nowotworu (węzły wartownicze). 

Pobrany podczas operacji węzeł jest badany przez patomorfologa. Jeśli zostaną tam znalezione komórki nowotworowe w odpowiedniej ilości, konieczne jest przeprowadzenie kolejnej operacji o szerszym zasięgu. Jeśli jednak nowotwór nie zdążył zająć węzłów chłonnych (co zdarza się częściej, jeśli guz został znaleziony szybko), stosuje się jedynie napromienianie okolicy guza i pachy w celu wybicia resztek nowotworu niewidocznych gołym okiem. 

BCT umożliwia wycięcie guza i leczenie ze skutecznością porównywalną z całkowitym wycięciem piersi. Największą korzyścią tego postępowania jest zachowanie piersi, najczęściej bez konieczności uzupełniania ubytku po guzie. Obecnie rozszerza się wskazania do zastosowania BCT. 

Źródła: 

• Madden JL, Kandalaft S, Bourque RA. Modified radical mastectomy. Ann Surg. 1972;175(5):624–634. doi:10.1097/00000658-197205000-00002 
• Plesca M, Bordea C, El Houcheimi B, Ichim E, Blidaru A. Evolution of radical mastectomy for breast cancer. J Med Life. 2016;9(2):183–186. 
• Lakhtakia R. A Brief History of Breast Cancer: Part I: Surgical domination reinvented. Sultan Qaboos Univ Med J. 2014;14(2):e166–e169.